药事服务就此沉沦还是转型良机

取消药品加成后，政府希望可以从调整医疗服务价格、财政补助、医院内部管理三方面弥补医院的损失，而对医院最“受伤”的部门——药学部，没有做出任何制度安排。药事服务费只字不提，药学人员的劳务价值无法体现，医院药房从利润中心180度大转弯变成纯成本中心。

从某种意义上说，药房托管正是对这种现状的回应——大医院家底厚实，补贴得起，对基层医疗机构来讲，就必须要迅速做出适应形势的变化，把能甩出去的都甩出去。

药房托管后，医院药学部门更是遭遇了身份和定位的尴尬。取消药品加成和药房托管给药学界造成重创的声音不绝于耳，同时，另一种声音认为，对医院药事服务来说，这何尝不是一个转型的契机。

到底是机遇还是重创，要看政府的态度和应对，也需要医院自身做出抉择。

表1 重庆地区药事服务费标准(单位：元)功能区 标准 重庆市参保人员 非重庆市参保人员个人 财务 医保 个人自付都市功能核心区及拓展区 12 2 5 5 12城市发展新区 10 2 4 4 10渝东北生态涵养及渝东南生态保护发展区 9 2 3.5 3.5 9每门诊人次都市功能核心区及拓展区 340 34 153 153 340城市发展新区 320 32 144 144 320渝东北生态涵养及渝东南生态保护发展区 290 29 130.5 130.5 290每住院人次

药事服务收费有多难

众所周知，合理用药是本轮医改的重要内容之一，药学人员是合理用药不可或缺的参与者和监督者，是加强医院合理用药、提高医疗质量的管理者，是降低用药成本的重要助手。药师直接参加临床用药，更是医师临床药物治疗的合作者。药师的作用如此重要，已是行业共识，但药师的价值却始终没有很好地在医疗价格体系中体现。

2013年世界药学大会上明确提出：没有付费的药学服务不可能持续。从发达国家的历史经验来看，药学服务收费是专业技术服务行业良性可持续发展的必然要求，但中国的药学服务收费制度在新医改文件中表述之后却迟迟难以落地。

药学服务费难以落地的背后是各项药学服务标准化、规范化的缺失。如很多医院还在实施的流程是：医生处方-计算机自动计费-患者缴费-药房接受处方-调配-发药，没有处方审核的环节，导致大量不合格的处方出现。中国药学会医院药学专业委员会、中国医院协会药事管理专业委员会等学术团体2016年发布的《中国药学服务标准与收费专家共识》（以下简称《共识》）指出，目前，中国药师调剂工作有相应的调剂规范作为指导，但调剂规范中针对具体的合理用药、安全用药工作开展的模式和相关指导用药工作缺乏明确的量化指标，最重要的是，这些工作基本没有收费，严重制约了药师从事药学服务工作。

《共识》认为，中国亟须建立一套完善的管理制度、培训教育机制和评价体系，以推进药学服务标准化建设。建立规范的药学服务标准是改善目前不同级别、不同地区的药学服务差距的重要措施，也是合理收取药事服务费的标准和依据。

幸运的是，在改革推进过程中，也有极个别地区探索增设了药事服务费。

2013年7月，重庆市财政、人社、卫生、物价部门联合出台了《关于做好区县级公立医院药品零差率改革补偿工作的通知》，提出区县级公立医院取消药品加成后减少的合理收入，以药事服务费的方式予以补偿，并明确了资金筹集、费用结算、医保基金预付制度和运行监管政策。

此后不久，重庆市出台《区县级公立医院药事服务费收取办法》，明确每门 (急) 诊人次 (疗程) 药事服务费标准：都市功能核心区及拓展区12元/人次，城市发展新区10元/人次，渝东北生态涵养发展区及渝东南生态保护发展区9元/人次。每出院者次均药事服务费标准：都市功能核心区及拓展区340元/人次，城市发展新区320元/人次，渝东北生态涵养发展区及渝东南生态保护发展区290元/人次。

文件明确了药事服务费资金分摊机制：医保参保人员每门(急)诊次均药事服务费由个人承担2元/人次，剩余部分由财政和医保各承担50%；出院次均药事服务费由个人承担10%(29～34元)，财政和医保各承担45%。财政补助资金由市和区县财政共同分担（表1）。

相关研究表明，虽然部分区县因财政困难导致门诊和住院的药事服务费实际补偿率偏低，但设置药事服务费对控制门诊次均药品费用和次均住院药品费用有明显的作用。

持续了4年之久的政策并没有延续下去。重庆市2017年9月开始的新医改明确，全市所有公立医院全部取消药品加成，取消区县公立医院药事服务费。为什么取消？重庆市政府相关负责人给出的解释是：“综合考虑到取消药品加成与调整医疗服务价格的同步性、政策的普适性、改革的系统性等因素，全市统一通过调整医疗服务价格等方式，建立科学合理的补偿机制，区县药事服务费同步取消。”

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